Обязательное медицинское страхование в РФ – сложная система взаимодействия множества различных субъектов. Именно поэтому специально для успешного функционирования ОМС была создана законодательная база, а также множество дополнительных постановлений и законодательных актов.
В совокупности все это делает функционирование системы ОМС максимально эффективной и качественной.
Что это такое
Аббревиатура ОМС расшифровывается как «обязательное медицинское страхование». Данная система представляет собой целый комплекс различного рода мер и мероприятия всевозможного толка, позволяющих при наступлении случая получить квалифицированную медицинскую помощь совершенно бесплатно, либо на льготных условиях.
Оплату счетов за оказание медицинской помощи, обозначенной в действующем законодательстве, осуществляет страховая компания, с которой заключил договор участник системы ОМС или работодатель, заключающий договора от имени своих работников.
Работа системы обязательного медицинского страхования основывается на специальном Федеральном законе, позволяющем упорядочить работу ОМС.
Согласно его статьям, именно компании, предоставляющие медицинскую страховку, обязаны контролировать качество оказываемых медицинских услуг.
С этой целью создаются специальные подразделения, несущие следующие функции:
- проведение экспертиз,
- защита прав застрахованных граждан.
Благодаря действующему законодательству, участники системы обязательного медицинского страхования максимально защищены от неквалифицированного медицинского персонала. Основанием для предоставления помощи по системе ОМС является специальный полис.
Он в обязательном порядке должен иметься у следующих категорий:
- у всех лиц, являющихся гражданами РФ, независимо от их юридического статуса,
- у лиц, имеющих зарубежное гражданство, но проживающих на территории Российской Федерации,
- беженцев, обладающих правом стать участниками ОМС в соответствии с действующим законодательством (закон «О беженцах»).
Общие положения
Закон, регламентирующий работу системы обязательного медицинского страхования, довольно обширен.
Но из него можно выделать следующие основные положения:
- система ОМС предназначена для предоставления возможности гражданам реализовать свое конституционное право на получение бесплатных медицинских услуг (данное право закреплено в ст.41 Конституции Российской Федерации),
- медицинское страхование, реализованное на территории РФ, является одной из форм социальной защиты граждан и обеспечения охраны здоровья,
- для финансирования всей системы учреждены специальные фонды различного характера – территориального и федерального,
- ОМС является важной частью обязательного государственного страхования, обеспечивающего нормальное функционирование социума.
ОМС позволяет всем физическим лицам, имеющим гражданство РФ, полностью равные условия для получения медпомощи (в форме выдачи бесплатных препаратов, врачебной консультации или иной) – вся она предоставляется за счет страховых компаний или бюджета государства.
Фонды, представляющие собой составную часть ОМС, финансируются отчислениями из ЕСН (единого социального налога).
Процентная ставка, с учетом которой в фонд перечисляются некоторые денежные средства, регламентируется действующим на территории РФ законодательством. Также фонды пополняются за счет страховых взносов со стороны СК.
Всеми финансовыми активами системы ОМС манипулирует Федеральный фонд, а также аналогичные структуры, но территориального типа.
Важным достоинством общих положений в фонде ОМС является то, что они сформулированы с учетом опыта социального медицинского страхования, уже имеющегося в других странах.
Именно это позволило избежать множества ошибок при воплощении системы обязательного медицинского страхования в жизнь.
Что дает полис ОМС, читайте в этой статье.
Единые требования к страховке
Сегодня для получения бесплатной медицинской помощи в учреждении, являющемся участником ОМС, необходимо предъявить специальный документ – страховой полис. Он выдается каждому лицу, заключившему договор на страхование соответствующего типа.
К полису обязательного медицинского страхования предъявляются следующие требования:
- на территории РФ все документы рассматриваемого типа единого образца,
- в субъектах, где используется универсальная электронная карта, полисы должны быть в обязательном порядке обеспечены специальной программой, присутствующей на данной карте (Федеральный закон от 27.07.10 г. №210-ФЗ).
Полисы ОМС на сегодняшний день бывают 2-х типов (бумажные и в виде чипованных карт). Некоторые стандарты для них общие, некоторые – существенно различаются.
Едиными стандартами, относящимися к документам любого типа, являются:
- все полисы подлежат обязательному учету,
- бланки несут важную информацию на обеих сторонах (как на лицевой, так и на обратной),
- документ должен быть качественно пропечатан с обеих сторон и при этом на каждой стороне обязательно необходимо наличие специального защитного комплекса (необходим для защиты от подделки и внесения различного рода незаконных изменений/искажений).
К полисам, изготовленным на бумажных носителях, независимо от СК, реализующей их, законодательство предъявляет следующие стандарты:
- на титульной стороне должна присутствовать подпись страхуемого, а также следующая информация:
- индивидуальный номер документа,
- Ф.И.О.,
- длительность действия заключенного договора,
- пол,
- дату рождения (чч.мм.гг).
- лицевая сторона должна содержать специальный штрих-код, в котором содержится:
- идентификационный номер,
- длительность действия соглашения,
- Ф.И.О.
- на обратной стороне бумажного документа в обязательном порядке должна присутствовать следующая информация:
- наименование страховой компании,
- фактический и юридический адрес СК,
- телефон страховой компании,
- дату осуществления регистрации лица в СК,
- личные данные представителя страховой компании в регионе,
- подпись уполномоченного представителя с расшифровкой.
Ещё одно важное требование к обратной стороне полиса ОМС – возможность размещения информации не менее, чем о 10 фактах продления действия данного документа.
Если полис обязательного медицинского страхования выгладит как-то иначе, то это серьезный повод заподозрить в нем подделку и обратиться в соответствующие органы. Обычно проверить полис можно на официальном сайте страховой компании по идентификационному номеру.
К внешнему виду электронного полиса законодательство Российской Федерации также предъявляет некоторые требования:
- на лицевой стороне должен содержаться в обязательном порядке идентификационный номер,
- обратная сторона должна содержать следующие данные:
- Ф.И.О.,
- подпись лица-владельца,
- длительность действия,
- фотографию (если застрахованному лицу уже исполнилось 14 лет и более).
Также необходимо помнить о том, что электронный полис в обязательном порядке должен обеспечивать размещение на нем двух приложений – страхового и медицинского.
Правила оформления полиса ОМС
Согласно действующему законодательству, все граждане РФ, а также иные лица, имеющие право на получение бесплатной страховой помощи по системе ОМС, имеют право выбрать страховую компанию или даже сменить её путем написания заявления соответствующего типа.
При оформлении полиса необходимо обратиться самостоятельно (либо через представителя) в выбранную СК с заявлением, в котором в обязательном порядке должна присутствовать следующая информация:
- о застрахованном лице:
- имя, отчество и фамилия,
- дата рождения и пол,
- место рождения, гражданство,
- СНИЛС – страховой номер индивидуального лицевого счета,
- паспортные данные,
- контактная информация,
- полное наименование выбранной страховой компании,
- все данные о полисе обязательного медицинского страхования.
Также для оформления страховки необходимо приложить обязательный пакет документов. Он несколько отличается для различных категорий граждан:
- лицам, не достигшим 14 лет, для оформления потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС,
- для лиц, достигших 14-летного возраста – паспорт гражданина РФ и СНИЛС,
- имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи согласно закону «О беженцах», необходимо удостоверение беженца либо иной документ, подтверждающий данный статус,
- гражданам иных государств для оформления страховки на территории РФ потребуется паспорт иностранного гражданина, а также вид на жительство и СНИЛС.
При невозможности предоставления оригиналов документов можно представить сотрудникам их копии, заверенные нотариусом. Также заверение может быть осуществлено непосредственно сотрудником компании в присутствии страхующегося лица.
Порядок выдачи
Законодательством также устанавливается порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования.
На сегодняшний день получению данного документа предшествуют следующие действия:
- написание заявления, сформулированного в установленной форме, которое подается в выбранную физическим лицом страховую компанию,
- к заявлению прикрепляется пакет обязательных документов, включающий в себя паспорт или иные аналогичные,
- на руки желающему застраховаться выдается временное свидетельство, позволяющее получать медицинскую помощь в течение всего срока оформления полиса,
- по истечении 30 дней полис установленного образца должен быть получен на руки заявителем.
Важно помнить, что страховая компания может осуществлять пролонгацию тридцатидневного срока. Данная мера предусмотрена действующим законодательством, но многие страховые компании зачастую злоупотребляют ей.
Поэтому при необходимости можно обратиться в территориальный фонд ОМС – он осуществляет консультативную правовую поддержку всех участников системы обязательного медицинского страхования.
Порядок оплаты медицинской помощи
Медицинская помощь, полученная участником системы ОМС, оплачивается непосредственно страховой компанией, с которой физическое лицо заключило договор.
Сам процесс выплаты выглядит следящим образом: пациент, имеющий полис, получает медицинскую помощь в медучреждении муниципального типа, после чего оно выставляет соответствующий счет за свои услуги страховой компании.
В некоторых отдельных случаях лечение или препараты, приобретенные по полису, оплачиваются непосредственно из государственного бюджета.
Медицинская помощь, оказанная в платной (коммерческой) клинике, страховыми компаниями не оплачивается. Некоторые учреждения подобного толка лишь предоставляют некоторые скидки по действующему полису ОМС, не более.
Правила замены
Замена полиса может осуществляться в различных случаях:
- при выборе физическим лицом другой страховой компании,
- если срок действия документа окончился,
- когда участник ОМС решил сменить тип полиса – бумажный на электронный, либо УЭК.
Для осуществления замены полиса потребуется выполнение процедур, аналогичных первичному получению данного документа.
Страхующемуся лицу необходимо предоставить в СК перечень обязательных документов, а также подать заявление в установленной форме.
Система обязательного медицинского страхования, в также все её субъекты и объекты должны функционировать в рамках действующего законодательства.
Выполнение всех правил страхования позволяет свести к минимуму вероятность возникновения спорных ситуаций в данной сфере, улучшить качество предоставляемых по полису медицинских услуг.